Кратко. ИМТ остаётся доступным инструментом первичного скрининга, но не измеряет жировую ткань напрямую, не показывает её распределение и не отражает выраженность осложнений. Полноценная оценка взрослого пациента включает ИМТ, окружность талии или отношение талии к росту, клинические последствия избытка жировой ткани, кардиометаболический риск, физическую функцию, психологическое состояние и, в отдельных группах, мышечную массу.

Ожирение как хроническое рецидивирующее заболевание

Всемирная организация здравоохранения рассматривает ожирение как хроническое рецидивирующее заболевание, формирующееся под влиянием биологических, генетических, нейроэндокринных, поведенческих, социальных и средовых факторов. Такое определение принципиально отличается от упрощённой модели, в которой вес объясняется только «силой воли» или балансом калорий.

Избыточное или дисфункциональное накопление жировой ткани может влиять на углеводный и липидный обмен, артериальное давление, печень, почки, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, репродуктивное здоровье, суставы, сон, психическое состояние и повседневную функцию.

Клинический принцип: задача врача — определить не только массу тела, но и то, где накапливается жир, какие нарушения уже присутствуют и насколько они ограничивают здоровье и функцию пациента.

Что показывает ИМТ

Индекс массы тела рассчитывается как масса в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах. Для взрослых ВОЗ использует порог ≥25 кг/м² для избыточной массы тела и ≥30 кг/м² для ожирения.

ИМТ полезен потому, что он:

прост, воспроизводим и доступен практически в любом кабинете;
подходит для популяционного наблюдения;
связан с риском ряда хронических заболеваний на уровне больших групп;
позволяет отслеживать динамику массы тела.

Однако ИМТ является косвенным маркером жировой ткани. Он не должен интерпретироваться как самостоятельное измерение состава тела или как готовая оценка индивидуального риска.

Почему одного ИМТ недостаточно

ИМТ не различает жир и безжировую массу

Одинаковый ИМТ может встречаться у человека с развитой мускулатурой и относительно низкой долей жира, а также у пациента с меньшей мышечной массой и значительным избытком жировой ткани.

ИМТ не показывает распределение жира

Абдоминальное и висцеральное накопление жира связано с более высоким кардиометаболическим риском, чем преимущественно подкожное глютеофеморальное распределение. Два пациента с одинаковым ИМТ могут существенно различаться по окружности талии, количеству висцерального жира и состоянию печени.

ИМТ не отражает тяжесть осложнений

У одного пациента при ИМТ 31 кг/м² могут отсутствовать выраженные органные нарушения, а у другого при ИМТ 27 кг/м² могут присутствовать сахарный диабет 2 типа, MASLD, апноэ сна, гипертензия и функциональные ограничения.

Риск зависит от возраста, пола и происхождения

Связь между ИМТ, долей жира и осложнениями неодинакова в разных популяциях. Поэтому интерпретация должна учитывать клинический контекст и популяционно специфические пороги.

Окружность талии и отношение талии к росту

Окружность талии дополняет ИМТ и помогает выявить абдоминальное накопление жира. Измерение должно выполняться стандартизированно, на лёгком выдохе, без втягивания живота, с горизонтальным расположением ленты и фиксацией анатомической точки согласно выбранному протоколу.

Пороговые значения окружности талии зависят от пола, этнической принадлежности и используемых рекомендаций. Поэтому важно не переносить один универсальный порог на все популяции.

Европейский консенсус EASO 2024 предлагает использовать отношение окружности талии к росту. Значение более 0,5 рассматривается как признак повышенного абдоминального риска и может помочь выявить клинически значимое накопление жира у пациентов с ИМТ ниже традиционного порога ожирения.

Практическая оговорка: окружность талии и отношение талии к росту — скрининговые маркеры. Они не показывают точный объём висцерального жира и не заменяют оценку осложнений.

Висцеральный и эктопический жир

Висцеральный жир располагается внутри брюшной полости вокруг органов и метаболически отличается от подкожной жировой ткани. Его избыток связан с инсулинорезистентностью, дислипидемией, воспалительными изменениями, гипертензией, диабетом 2 типа и сердечно-сосудистым риском.

Эктопическое накопление жира означает отложение липидов в органах и тканях, не предназначенных для их длительного хранения. Клинически важными примерами являются:

стеатоз печени и MASLD;
жировая инфильтрация скелетных мышц;
перикардиальная и эпикардиальная жировая ткань;
жировые изменения поджелудочной железы.

В обычной практике точное измерение висцерального жира с помощью КТ или МРТ не требуется всем пациентам. Чаще врач начинает с антропометрии, факторов риска, лабораторных показателей и оценки осложнений. Визуализация используется тогда, когда она уже выполняется по клиническим показаниям или когда результат действительно изменит тактику.

Состав тела: когда он полезен

Метод	Что даёт	Основные ограничения
Биоимпеданс	Ориентировочная оценка жировой и безжировой массы, динамика при одинаковых условиях.	Зависит от гидратации, питания, физической нагрузки, прибора и алгоритма.
DXA	Региональная оценка жировой и безжировой массы, полезна при подозрении на низкую мышечную массу.	Не измеряет висцеральный жир напрямую с точностью КТ/МРТ; доступность и стоимость.
КТ и МРТ	Наиболее детальная оценка распределения жира и мышечной ткани.	КТ связана с лучевой нагрузкой; оба метода дороги и не нужны для рутинного скрининга.
Антропометрия	ИМТ, талия, отношение талии к росту — дешёвый и доступный первичный скрининг.	Не даёт прямого измерения состава тканей и зависит от техники.

Состав тела особенно важен у пожилых людей, пациентов после быстрого снижения веса, при хронических заболеваниях, ограниченной подвижности, подозрении на саркопению и несоответствии ИМТ клинической картине.

Осложнения и функция важнее одной категории ИМТ

Клиническая оценка должна системно искать нарушения, которые могут быть связаны с избытком или дисфункцией жировой ткани.

Метаболические: предиабет, диабет 2 типа, дислипидемия, гипертензия, гиперурикемия, MASLD.

Сердечно-сосудистые и почечные: атеросклеротическое заболевание, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек.

Респираторные: обструктивное апноэ сна, гиповентиляция, одышка и ограничение переносимости нагрузки.

Механические и функциональные: остеоартрит, боль, снижение мобильности, трудности с самообслуживанием и физической активностью.

Репродуктивные и эндокринные: PCOS, нарушения фертильности, осложнения беременности.

Психологические: депрессия, тревога, расстройства пищевого поведения, стигма и снижение качества жизни.

Наличие осложнений влияет на срочность, интенсивность и цели лечения. Целью становится не только уменьшение цифры на весах, но и улучшение метаболического контроля, функции, качества жизни и долгосрочного прогноза.

Клиническое и преклиническое ожирение

Глобальная комиссия, опубликованная в The Lancet Diabetes & Endocrinology в 2025 году, предложила различать клиническое и преклиническое ожирение. Это консенсусная диагностическая концепция, а не универсально внедрённая во всех странах классификация.

Клиническое ожирение в этой модели предполагает подтверждённый избыток жировой ткани и объективные признаки нарушения функции органов или существенные ограничения повседневной активности, связанные с ожирением.

Преклиническое ожирение означает избыток жировой ткани без текущих признаков органной дисфункции, но с повышенным риском развития заболевания в будущем.

Практическая ценность подхода состоит в том, что он переносит внимание с одной антропометрической границы на наличие болезни, риск прогрессирования и потребность конкретного пациента в наблюдении и лечении.

Важно: эта концепция не отменяет действующие критерии ИМТ, регистрационные показания лекарств, локальные клинические протоколы или страховые правила. Она помогает расширить клиническое мышление, но должна применяться в рамках действующего регулирования.

Саркопеническое ожирение

Саркопеническое ожирение сочетает избыток жировой ткани с низкой мышечной массой, сниженной силой или физической производительностью. Риск выше у пожилых людей, при малоподвижности, хронических заболеваниях, повторных циклах снижения и набора веса и недостаточном потреблении белка.

Пациент может иметь высокий ИМТ, но одновременно слабость, низкую силу хвата, медленную скорость ходьбы и недостаточную мышечную массу. Быстрое снижение веса без оценки мышц способно усилить функциональные ограничения.

Поэтому у пациентов старшего возраста и при клиническом подозрении целесообразно оценивать:

силу хвата или тест вставания со стула;
скорость ходьбы и переносимость нагрузки;
анамнез падений и ограничений повседневной активности;
мышечную массу подходящим доступным методом;
питание, белок и физическую активность.

Что оценивать врачу

Антропометрия и динамика

рост, масса тела и ИМТ;
окружность талии и, при использовании выбранного протокола, отношение талии к росту;
динамика массы и талии, включая периоды быстрого набора или снижения;
предыдущие попытки лечения и причины восстановления веса.

Причины и модифицирующие факторы

сон, стресс, пищевое поведение и физическая активность;
лекарства, способствующие набору веса;
эндокринные причины при наличии клинических признаков;
беременность, менопауза, PCOS;
социальные условия, доступ к пище и возможности для движения.

Осложнения

артериальное давление, гликемия и HbA1c;
липидный профиль;
функция печени и оценка риска MASLD;
функция почек и альбуминурия по показаниям;
симптомы апноэ сна;
сердечно-сосудистые заболевания;
боль, мобильность, репродуктивные и психологические нарушения.

Функция и цели пациента

Важно выяснить, что пациент хочет улучшить: контроль диабета, одышку, боль, сон, способность ходить, фертильность, качество жизни или риск осложнений. Эти цели позволяют оценивать лечение по клинической пользе, а не только по проценту снижения веса.

Типичные ошибки

Считать ИМТ диагнозом и стадией заболевания одновременно. ИМТ не отражает осложнения и функцию.
Не измерять талию. Абдоминальный риск может быть высоким при ИМТ ниже 30 кг/м².
Игнорировать мышечную массу. Особенно у пожилых пациентов и после быстрого снижения веса.
Назначать КТ или МРТ всем пациентам. Детальная визуализация не нужна для рутинного первичного скрининга.
Считать отсутствие диабета отсутствием болезни. Возможны MASLD, апноэ сна, гипертензия, боль и функциональные ограничения.
Оценивать успех только по весу. Клиническая польза включает улучшение осложнений, функции, сна и качества жизни.
Использовать один порог талии для всех популяций. Пороговые значения должны соответствовать выбранным рекомендациям и происхождению пациента.
Объяснять заболевание только поведением. Ожирение имеет биологические, генетические, психологические и социальные детерминанты.

Практический алгоритм врача

Подтвердите измерения.
Измерьте рост, массу, ИМТ и талию по стандартизированной методике.

Оцените абдоминальный риск.
Используйте популяционно соответствующие пороги талии или отношение талии к росту как дополнительный скрининг.

Проверьте осложнения.
Оцените давление, гликемию, липиды, печень, почки, сон, сердечно-сосудистый риск, боль и репродуктивное здоровье.

Оцените функцию.
Уточните мобильность, переносимость нагрузки, самообслуживание, качество жизни и психологическое состояние.

Подумайте о мышцах.
У пожилых, малоподвижных и быстро худеющих пациентов оцените силу, производительность и мышечную массу.

Ищите модифицирующие причины.
Проверьте лекарства, сон, расстройства пищевого поведения, эндокринные и социальные факторы.

Сформулируйте стадию и приоритеты.
Опишите не только ИМТ, но и осложнения, степень риска и функциональные ограничения.

Поставьте клинические цели.
Определите цели по здоровью, функции и качеству жизни и пересматривайте их в динамике.

Как Clinical AI может помогать врачу

При работе с обезличенными данными AI может собрать в единую структуру ИМТ, талию, давление, гликемию, липиды, печёночные и почечные показатели, симптомы апноэ сна, лекарства и функциональные ограничения.

Полезные сценарии:

расчёт ИМТ и отношения талии к росту;
проверка пропущенных компонентов обследования;
сопоставление антропометрии и лабораторной динамики;
выделение возможных осложнений и красных флагов;
подготовка нейтрального, не стигматизирующего объяснения для пациента.

Ограничение: AI не измеряет состав тела, не подтверждает причинную связь осложнения с ожирением и не должен самостоятельно выбирать лечение. Все исходные данные и выводы проверяет врач.

Частые вопросы

Можно ли диагностировать ожирение только по ИМТ?

ИМТ остаётся стандартным и доступным инструментом классификации, но современная клиническая оценка должна дополнять его измерением абдоминального жира и поиском осложнений.

Нормальный ИМТ исключает высокий метаболический риск?

Нет. Возможны абдоминальное накопление жира, низкая мышечная масса, MASLD, дисгликемия и другие нарушения при ИМТ ниже порога ожирения.

Что лучше: талия или биоимпеданс?

Это разные инструменты. Талия проще и лучше отражает абдоминальный риск. Биоимпеданс даёт ориентировочную оценку состава тела, но чувствителен к гидратации и условиям измерения.

Нужно ли всем делать DXA, КТ или МРТ?

Нет. Большинству пациентов достаточно качественной антропометрии и клинической оценки. Детальные методы используют, когда результат способен изменить решение.

Что считать успехом лечения?

Не только снижение массы. Важны улучшение гликемии, давления, сна, функции печени, боли, мобильности, физической формы и качества жизни.

Является ли «клиническое ожирение» официальным диагнозом во всех странах?

Нет. Это предложенная международной комиссией концепция. Её применение должно учитывать национальные классификации, рекомендации и регуляторные требования.

Источники и рекомендации

Подготовлено редакцией DAISU Academy Journal. Медицинская и редакционная проверка: образовательная команда DAISU Academy.

Оценивайте не только вес, но и клинический риск

DAISU Academy помогает врачам связывать антропометрию, лабораторные данные, осложнения и функциональное состояние в единую клиническую картину.

Посмотреть программу

Медицинский дисклеймер. Материал предназначен для врачей и носит образовательный характер. Он не заменяет клинические рекомендации, очную оценку, локальные протоколы и персональную ответственность специалиста. Диагностические критерии и показания к лечению должны проверяться по актуальным национальным руководствам и регистрационным инструкциям.

Ожирение — больше, чем ИМТ: как оценивать висцеральный и кардиометаболический риск